SURAT KETERANGAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT

SURAT KETERANGAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama                                                  : .......................................................

NIP                                                      : .......................................................

Pangkat/Golongan Ruang/TMT         : .......................................................

Jabatan                                               : .......................................................

Unit Kerja                                            : .......................................................

Menyatakan bahwa

Nama                                                  : .......................................................

NIP                                                      : .......................................................

Pangkat/Golongan Ruang/TMT         : .......................................................

Jabatan                                               : .......................................................

Unit Kerja                                            : .......................................................

Telah melakukan kegiatan pelayanan perawat sebagai berikut :

No	Uraian Kegiatan Pelayanan Perawat	Tanggal	Satuan Hasil	Jumlah Volume Kegiatan	Jumlah AK	Keterangan / Bukti Fisik
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu ................................

Ka. Bid Keperawatan

_______________________________

NIP.

SURAT KETERANGAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama                                                  : .......................................................

NIP                                                      : .......................................................

Pangkat/Golongan Ruang/TMT         : .......................................................

Jabatan                                               : .......................................................

Unit Kerja                                            : .......................................................

Menyatakan bahwa

Nama                                                  : .......................................................

NIP                                                      : .......................................................

Pangkat/Golongan Ruang/TMT         : .......................................................

Jabatan                                               : .......................................................

Unit Kerja                                            : .......................................................

Telah melakukan kegiatan pelayanan perawat sebagai berikut :

No	Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Perawat	Tanggal	Satuan Hasil	Jumlah Volume Kegiatan	Jumlah AK	Keterangan / Bukti Fisik
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu ................................

Ka. Bid Keperawatan

_______________________________

NIP.

SURAT KETERANGAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama                                                  : .......................................................

NIP                                                      : .......................................................

Pangkat/Golongan Ruang/TMT         : .......................................................

Jabatan                                               : .......................................................

Unit Kerja                                            : .......................................................

Menyatakan bahwa

Nama                                                  : .......................................................

NIP                                                      : .......................................................

Pangkat/Golongan Ruang/TMT         : .......................................................

Jabatan                                               : .......................................................

Unit Kerja                                            : .......................................................

Telah melakukan kegiatan pelayanan perawat sebagai berikut :

No	Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Perawat	Tanggal	Satuan Hasil	Jumlah Volume Kegiatan	Jumlah AK	Keterangan / Bukti Fisik
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu ................................

Ka. Bid Keperawatan

_______________________________

NIP.